2022학년도 전남대학교 과학영재교육원

학 생 생 활 기 록 부

2022년 (초등심화/중등심화/중등사사I/중등사사II)과정

분야

1. 인적사항

성명

성별

·

사진

(3*4)

정면으로 찍은 사진

주민등록번호

재학학교

자택전화

학년

핸드폰

주소

( )

이메일

사진은 최근 3개월 이내에 정면으로 찍은 사진으로 부착 요망(학생증 및 출석부에 사용)

사진을 파일로 넣을 경우, 원본사진파일을 로 보내주세요.

2. 가족사항

연번

성명

관계

직업

근무처

핸드폰

이메일 주소

1

2

3

4

5

표기한 곳에는 과학영재교육원 문자 수신 및 상시 연락이 가능한 분에 대해 기입해주세요.

3. 영재교육 이수현황 ( ~2021년까지 )

기간

이수기관명

이수내역

해당학생만 기재하세요.

전남대학교 과학영재교육원